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金融機関に届け出たもので、預金や小切手、手形などの取引に使用する。
1月1日現在の住所がある市町村に対して、前年1年に会社が支払った給与の額を報告するための用紙。住民税申告用と受給者本人に渡す源泉徴収票が複写式でセットされている。
業務上での傷病による休業のため、賃金が支給されない日があった場合、休業1日につき給付基礎日額の6割を4日目以降支給。